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Complications : coronaropathie (atteinte des artères coronaires) et risque d'infarctus du myocarde

Qu'appelle t-on artères coronaires ? Les artères coronaires sont ces fines artères qui nourrissent le muscle cardiaque. Elles sont au nombre de deux et apportent l'oxygène nécessaire au bon fonctionnement du cœur.

Qu'est ce qu'un infarctus du myocarde,et quels en sont les symptômes ? Si une artère coronaire se bouche , une partie du muscle cardiaque, en aval de l'occlusion, ne reçoit plus d'oxygène : cette partie se nécrose (se détruit) à la suite de l'interruption brutale de son approvisionnement en sang. C'est l'infarctus du myocarde. Habituellement, l'infarctus du myocarde est révélé par des douleurs dans la poitrine, prolongées, à type de serrement, pouvant s'accompagner de douleurs dans la mâchoire, de sueurs et d'anxiété. Des douleurs très brèves, comme des coups d'épingle, ne sont pas évocatrices d'infarctus. Parfois tout se résume à une douleur dans le bras gauche. Les diabétiques peuvent également présenter un infarctus du myocarde sans douleur, appelé "infarctus silencieux".

Qu'est ce qu'une angine de poitrine et quels en sont les signes ? Avant qu'elles ne soient complètement bouchées, ces petites artères commencent par être obstruées, ce qui provoque un rétrécissement. Le cœur, qui ne reçoit pas tout l'oxygène dont il a besoin commence à souffrir. Cette souffrance se traduit par une douleur qui survient à l'effort. C'est ce que l'on appelle l'angine de poitrine. Le muscle cardiaque n'est pas abîmé de façon irréversible. L'angine de poitrine doit être comprise comme un signal d'alarme. A ce stade, il existe des stratégies de diagnostic et de traitement tout à fait efficaces.

Peut-on être atteint d'une maladie coronaire sans ressentir de symptômes ? Oui, et c'est le problème des diabétiques. A ce stade de rétrécissement des artères coronaires, les douleurs de l'angine de poitrine peuvent être inexistantes ! Il faut donc rechercher cette insuffisance coronarienne de façon systématique (voir quels sont les diabétiques à dépister en priorité) pour éviter un accident cardiaque brutal dû à la méconnaissance d'un rétrécissement des coronaires.

Quels examens doivent être alors réalisés ? L'électro-cardiogramme est un examen qui consiste à obtenir un enregistrement de l'activité électrique du cœur. Il est rarement perturbé au repos. Il faudra alors réaliser cet examen lors d'un effort. C'est ce que l'on appelle l'épreuve d'effort ou l'électrocardiogramme d'effort qui est l'enregistrement électrique (électro-cardiogramme) de votre cœur lors d'un effort programmé (on vous fait pédaler sur un vélo ou marcher sur un tapis). Une autre méthode pour rechercher une insuffisance coronarienne, est la scintigraphie myocardique de perfusion : c'est une radiographie spéciale du cœur (après injection d'un produit qui se fixe les tissus bien oxygénés) qui nous renseigne sur l'irrigation en oxygène du muscle cardiaque au repos et lors d'un effort standardisé que l'on vous demandera d'effectuer (l'effort peut parfois être simulé par une injection d'un médicament). Enfin une troisième méthode est l'échocardiographie de stress : c'est une échographie cardiaque au cours d'un stress simulé par un médicament comme la dobutamine.

Qu'est ce qu'une coronarographie ? En cas d'anomalies de ces examens, le diagnostic du rétrécissement des artères coronaires se fait grâce à une radiographie particulière que l'on appelle une coronarographie : on monte une petite sonde dans les artères coronaires depuis le pli de l'aine ou du bras et on injecte un produit opacifiant qui se voit à la radiographie (on appelle cela un produit de contraste à base d'iode). Attention, en cas d'atteinte rénale, des précautions sont à prendre avant cette injection. Ainsi, on examine les artères du cœur et leurs éventuelles lésions. Ces images sont nécessaires pour déterminer si le patient peut bénéficier d'un traitement par angioplastie, stent ou pontage (voir question suivante)

Qu'est ce qu'une angioplastie coronaire, qu'est ce qu'un stent, qu'est ce qu'un pontage ? Si l'on constate un rétrécissement d'une coronaire lors de la coronarographie, on peut l'agrandir à l'aide d'un petit ballonnet gonflable que l'on introduit par la sonde de coronarographie. Une fois arrivé au niveau de la plaque d'athérome, on le gonfle pour écraser cette plaque et restituer un bon diamètre artériel : c'est ce que l'on appelle l'angioplastie. Dans le même temps que cette angioplastie, on placera un petit ressort cylindrique en forme de grillage qui maintiendra le vaisseau ouvert : c'est le stent. De cette manière, on évite une chirurgie cardiaque. Mais il arrive que la pose du stent soit impossible. Dans ce cas, dans les jours qui suivent, on fait appel au chirurgien cardiaque qui réalisera un pontage. Faire un pontage, c'est fabriquer une petite déviation par où passera la circulation sanguine pour contourner l'obstacle que constitue le rétrécissement. La forme de cette déviation est celle d'un petit pont, d'où le nom de pontage.

Quels sont les traitements médicamenteux de l'insuffisance coronarienne, ou ce que vous prescrira votre cardiologue.

- Les anti-coagulants et anti-agrégants (comme l'aspirine à faible dose) sont prescrits pour éviter la formation d'un thrombus, c'est à dire éviter qu'une artère se bouche au niveau d'une plaque d'athérome.

- Les inhibiteurs calciques (molécule dont le nom se termine par "...dipine" type Amlodipine ou Nifedipine) ont une action contre l'hypertension artérielle et contre l'angine de poitrine.

- Les béta-bloquants (molécule dont le nom se termine par "...olol" type Acebutolol ou Atenolol) protègent le cœur après un infarctus du myocarde.

- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (molécule dont le nom se termine par "...pril" type Ramipril ou Enalapril) sont indiqués chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque après un gros infarctus.

- La trinitrine agit très rapidement (on la met sous la langue) en cas de douleur d'angine de poitrine, en dilatant les artères coronaires.

La plupart de ces médicaments sont souvent prescrits à titre préventifs, et leur prise régulière est indispensable pour éviter un infarctus du myocarde.

En dehors des traitements cardiologiques, que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas d'atteinte coronaire pour éviter une aggravation ? Vous devez normaliser tous vos facteurs de risque cardio-vasculaires. En premier lieu le tabac doit être arrêté. Ensuite, il vous faut une alimentation saine et équilibrée, non athérogène (cela veut dire qui ne favorise pas la survenue de l'athérome), et un exercice physique régulier : cela a un effet direct sur le système cardio-vasculaire mais également sur votre équilibre glycémique (revoyez les chapitres diététique, et exercice physique). Vous devez également obtenir et conserver un bon équilibre tensionnel (voir le chapitre H.T.A.)et un bilan lipidique parfait (voir le chapitre lipides). Enfin le diabète doit être équilibré avec un bon objectif d'HbA1c (voir le chapitre HbA1c).

Il faut également rechercher toutes les autres complications du diabète, aussi bien les complications de micro-angiopathie (oeil, rein, nerfs) que les autres complications de macro-angiopathie (artères des membres inférieurs, et artères du cou irriguant le cerveau). C'est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et de proposer la meilleure thérapeutique possible.

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