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Complications : rein et diabète

La néphropathie diabétique

L'atteinte rénale par l'hyperglycémie (ou néphropathie diabétique) est une atteinte spécifique : elle est due à l'atteinte des petits vaisseaux des glomérules du rein. Le rein a pour but de filtrer le sang et d'en éliminer les éléments nocifs. Le centre stratégique où se produit la filtration du sang est le glomérule. Lorsque le glomérule est atteint, on parle de glomérulopathie. La première manifestation décelable de la néphropathie diabétique est une augmentation de l'albumine dans les urines, d'abord très infime (on parle de micro-albuminurie élevée), puis plus importante (on parle de protéinurie élevée) avec une diminution progressive de la capacité du rein à filtrer (on parle d'insuffisance rénale) qui peut aboutir à la dialyse (on parle d'insuffisance rénale chronique terminale).

Pourquoi faire un dosage annuel de la micro-albumine dans les urines (micro-albuminurie)? Comme pour la rétinopathie diabétique, l'atteinte rénale est silencieuse : on dit qu'elle est asymptomatique. Elle n'entraîne aucune douleur, et quand vous avez "mal aux reins", ce n'est pas de l'organe rein qu'il s'agit, mais de douleurs dorsales, dans la région du rein, dues à des atteintes osseuses ou musculaires de cette région. Il est très important de détecter précocement la micro-albuminurie, pour pouvoir réagir (voir ci-dessous) et éviter une aggravation. Cette recherche se fait au laboratoire, soit sur des urines de 24 heures (il ne faut pas dépasser 30 mg de micro-albuminurie par 24 heures), soit sur un échantillon d'urine (il ne faut pas dépasser 20 mg/litre). Si vous trouvez un chiffre anormal pour la première fois, il faut confirmer cette anomalie sur deux ou trois mesures successives à quelques semaines d'intervalle. Une infection urinaire, de la fièvre ou une contamination par les menstruations (les règles) peuvent donner un résultat élevé transitoirement.

Quel bilan complémentaire doit entreprendre votre médecin s'il vous trouve une augmentation de la micro-albuminurie ?

Il doit mesurer la fonction rénale par un dosage de la créatinine. En fait ce dosage doit être systématiquement demandé une fois par an, en même temps que la micro-albuminurie. Plus le dosage est élevé, moins le rein fonctionne. On dit que la filtration glomérulaire diminue. On peut rapporter ce dosage à l'âge, au sexe, au poids, à la taille pour qu'il soit plus précis : c'est de cette manière que l'on calcule des indices de fonctionnement rénal ou indices de filtration glomérulaire. On le fait soit par la formule de Cockroft soit par la formule MDRD (cette dernière semble plus précise). Vous pouvez calculer votre fonction rénale par ces formules en cliquant sur ce lien.

Il doit rechercher d'autres complications du diabète. D'abord un examen ophtalmologique, car il est rare d'avoir une néphropathie diabétique sans rétinopathie. Si la rétine est indemne, on peut se demander si l'atteinte rénale est bien due au diabète : il existe en effet d'autres causes d'élévation de la micro-albuminurie. Un avis spécialisé auprès d'un néphrologue peut être alors utile. Ensuite, un bilan cardio-vasculaire comprenant, au minimum, une recherche d'atteinte des artères coronaires. En cas de micro-albuminurie positive (on dit positive pour élevée) le risque d'atteinte cardio-vasculaire est en effet très augmenté. Enfin une étude de la tension artérielle (T.A.), par prise de la T.A. au cabinet, ou encore mieux en vous prescrivant un appareil pour que vous puissiez prendre régulièrement votre tension, ou bien encore en demandant au cardiologue d'enregistrer votre T.A. sur 24 heures. Vous verrez ci-dessous l'importance de ce paramètre T.A. C'est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et proposer la meilleure thérapeutique possible.

Que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas de micro-albuminurie positive pour éviter une aggravation ?

Il faut normaliser vos glycémies avec un objectif d'HbA1c très strict (voir le chapitre HbA1c). Tout doit être mis en oeuvre, d'abord revoir les chapitres diététique, et exercice physique. Ensuite, dans le diabète de type 2, les médicaments et l'insuline si besoin. Dans le diabète de type 1, revoir le schéma insulinique. (voir le chapitre traitement).

La tension artérielle doit absolument être maintenue en dessous de 135/85 et régulièrement contrôlée, au mieux avec un appareil à tension à domicile.

Il faut lutter contre les autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Voir les chapitres correspondants. Le tabac, le surpoids, la sédentarité, le cholestérol et les triglycérides.

Existe t-il un traitement médicamenteux pour éviter l'aggravation de cette atteinte rénale débutante ?

Oui, un anti-hypertenseur est indiqué quelque-soit le niveau de la tension artérielle. On a suggéré un effet protecteur rénal supplémentaire à l'effet anti-hypertenseur pour deux classes thérapeutiques d'anti-hypertenseur, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (molécule dont le nom se termine par "...pril" type Ramipril ou Enalapril) et les sartans (molécule dont le nom se termine par "...sartan" type Losertan ou Irbesartan) . On peut donc vous prescrire une de ces deux molécules. Si la tension artérielle reste au dessus de 135/85, il faudra associer d'autres anti-hypertenseurs, tellement il est important d'arriver à cet objectif pour éviter l'aggravation de cette néphropathie débutante.

Quelle doit être la prise en charge dans les stades suivants de la néphropathie diabétique, c'est à dire en cas d'augmentation de la créatinine ou de diminution des indices de filtration glomérulaire ? Comment éviter la progression de l'insuffisance rénale ?

- Vis à vis du diabète : il faut conserver le même but de normalisation glycémique. Si vous prenez des biguanides , il deviennent contre-indiqués si la créatinine est au-dessus de la normale ou si la filtration glomérulaire est en dessous de 60 ml/mn (reportez vous au début de cette page) ; dans ce cas là, ces médicaments risquent de s'accumuler dans l'organisme, entraînant une complication grave appelée acidose lactique. Si vous prenez des sulfamides hypoglycémiants , ils sont également de moins en moins éliminés, et deviennent trop actifs. Il faut se méfier, et diminuer éventuellement leur posologie en cas de baisse trop importante des glycémies. On les arrêtera si la filtration glomérulaire descend en dessous de 30 ml/mn. Bien entendu, l'insuline n'est pas contre-indiquée, elle finira par remplacer les médicaments dans le diabète de type 2. Dans le diabète de type 1, il faudra parfois adapter les doses à la baisse selon les glycémies capillaires car au fur et à mesure de la diminution de la filtration glomérulaire, la durée de vie de l'insuline peut augmenter.

Vis à vis de la tension artérielle : l'objectif n'est pas modifié, le niveau tensionnel doit être maintenu en dessous de 130/80 pour diminuer la progression de l'insuffisance rénale.

La diminution des protéines alimentaires : l'excès de protéines peut aggraver l'insuffisance rénale, mais à ce stade, l'appétence pour les protides est le plus souvent spontanément diminué.

Les médicaments néphro-toxiques doivent être interdits, au premier rang desquels les anti-inflammatoires non cortisonés, comme le Voltarène, Indocid... qu'un médecins pourrait vous prescrire pour des douleurs. Mais aussi certains antibiotiques injectables. Dès qu'un nouveau médicament vous est prescrit renseignez vous auprès de vos différents médecins, afin de vous assurer qu'il n'a pas un effet néfaste sur votre rein.

Les injections d'iode : elles peuvent bloquer transitoirement le rein sain restant. Elles accompagnent certaines radiographies particulières comme les scanners dits avec injection, les artériographies et coronarographies. Il faut éviter ces examens avec injection d'iode. S'ils sont indispensables, il faut une protection rénale particulière.

La consultation néphrologique : il est indispensable d'être régulièrement suivi par un médecin spécialiste du rein, le néphrologue. Il surveillera votre fonction rénale, votre tension artérielle, veillera à la non utilisation de médicaments néphrotoxiques, traitera les conséquences de l'insuffisance rénale sur le métabolisme du calcium, sur l'anémie....

Quelle est la prise en charge au stade d'insuffisance rénale terminale ?

Il y a en France environ 40 000 patients dialysés, toutes causes d'insuffisance rénale confondues, diabète ou non. Actuellement, un nouveau cas d'entrée en dialyse sur 4 concerne un diabétique de type 2. C'est en général une femme âgée. Bientôt 10 000 diabétiques de type 2 occuperont les centres de dialyse. C'est un chiffre élevé, qui va en augmentant, ce que l'on peut comprendre. En effet, auparavant, moins bien soignées, ces personnes vivaient moins longtemps. Les progrès de la médecine leur permettent de nos jours de devenir plus vieux, mais en contre-partie, ils courent un plus grand risque de complication rénale. On fera diminuer ce nombre croissant de diabétiques de type 2 parvenus au stade de la dialyse rénale en prenant en charge leur maladie diabétique de plus en plus précocement.

Dans le diabète de type 1, en France, les progrès de la prise en charge globale de la maladie font que moins de 500 patients seulement, sur les 200 000 diabétiques de type 1 recensés, évolueront vers la dialyse rénale. Les plus jeunes parmi eux pourront bénéficier d'une greffe rénale.

Nous ne traiterons pas les diverses méthodes de dialyse ni les complexités thérapeutiques supplémentaires à ce stade

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