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Droit : remboursement

Tout le monde, en France, a t-il droit à l'assurance maladie? Que vous soyez salariés, artisans, commerçants, étudiants... vos dépenses de santé sont couvertes depuis 1945 par l'Assurance Maladie. Les personnes résidant en France en situation régulière mais qui, pour diverses raisons, ne peuvent en bénéficier, sont prises en charge par le régime général de l'Assurance Maladie grâce à la Couverture Maladie Universelle (CMU). La CMU est allouée sous conditions de ressources réexaminées chaque année. Les bénéficiaires de la CMU sont pris en charge à 100% et n'avancent pas les frais. L'Aide Médicale d'Etat est une aide spécifique qui est accordée par les caisses d'Assurance Maladie sous certaines conditions aux personnes en situation irrégulière vivant en France depuis plus de 3 mois.

Quelles sont les informations contenues dans la carte vitale ? Tout assuré social est détenteur d'une carte vitale : elle contient ses nom, prénom, numéro de sécurité sociale, le nom de la caisse de rattachement et les éventuels droits à l'exonération du ticket modérateur. La carte vitale 2 ne comporte aucune autre information de plus que la photo de l'assuré.

Qu'appelle t-on le ticket modérateur ? L'Assurance Maladie ne prend en charge qu'une partie des dépenses de santé, la part restant à votre charge est appelée le "ticket modérateur". Selon les caisses, selon les actes dispensés ou les médicaments achetés, vous êtes remboursés de 70%, de 50%, ou autres pourcentages de la somme engagée. Vous pouvez alors souscrire une mutuelle qui assurera le remboursement du ticket modérateur. Certains soins, certaines consultations dans le secteur privé sont facturés avec un dépassement d'honoraires : ce dépassement n'est jamais remboursé par l'Assurance Maladie , mais peut l'être par votre mutuelle ou complémentaire santé (voir ci-dessous). Il n'est pas autorisé pour les personnes bénéficiant de la CMU

Comment savoir si mon médecin pratique des dépassements d'honoraires, accepte la carte vitale ? Il suffit de vous rendre sur le site ameli de l'Assurance Maladie.

Dois je souscrire une assurance complémentaire santé ou "mutuelle"? Ce n'est en général pas utile si vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle. Hormis ce cas, c'est une décision très prudente, même si vous êtes à 100% pour le diabète (voir ci dessous). Ces assurances complémentaires prennent en charge le remboursement du ticket modérateur (amenant à 100% le remboursement de vos frais de santé). Si vos dépenses de santé ont fait l'objet d'un dépassement d'honoraires, cela dépend du contrat que vous avez souscrit : le remboursement par votre mutuelle est en général indiqué en pourcentage. Prenons l'exemple du remboursement des consultations. Si votre mutuelle dit rembourser ces consultations à 100%, cela veut dire qu'elle s'arrête à 100% du tarif de base de la sécurité sociale et que donc, elle ne rembourse pas les dépassements d'honoraires. Si elle indique 150%, cela veut dire qu'elle prend en charge les dépassements d'honoraires jusqu'à une hauteur de 50% du tarif de base de la sécurité sociale, etc

Les assurés dont les revenus se situent juste au-dessus du plafond qui leur permettrait d'être inscrits à la CMU peuvent, selon le chiffre de leur revenu, bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

Ai-je droit au 100% ou exonération du ticket modérateur? Tout patient diabétique peut prétendre à l'exonération du ticket modérateur pour les soins concernant son diabète consultations, pharmacie, examens complémentaires, etc. Si la dépense n'est pas remboursée par l'assurance maladie elle ne le sera pas non plus, même si vous êtes à 100%. S'il existe un dépassement d'honoraires, il ne sera pas pris en charge par votre "100%". Si la dépense n'est pas liée au diabète, elle n'entrera pas dans le cadre du "100%". Vous avez donc tout intérêt à souscrire une assurance complémentaire santé qui remboursera le ticket modérateur de vos dépenses de santé qui ne sont pas rapport avec votre diabète.

Ai-je droit au tiers payant, c'est à dire de ne rien payer au professionnel de santé ? Effectivement vous pouvez demander le tiers payant chez les pharmaciens, laboratoires. Pour une consultation médicale, le tiers payant est pratiqué à l'hôpital en secteur public. En médecine de ville, certains médecins vous feront bénéficier du tiers payant s'ils ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires. Chez les autres, le tiers payant ne se pratique pas mais la télétransmission grâce à la carte vitale vous dispense de toute démarche pour les remboursements, qui sont plus rapides qu'avec l'établissement de feuilles de soins "papier".

Dois je choisir un médecin traitant ? : tous les assurés doivent choisir dès l'âge de 16 ans un médecin traitant, sous peine d'être sanctionnés par un moindre remboursement de leurs dépenses de santé. La déclaration du médecin traitant doit être faite sur un formulaire spécifique et transmise à sa caisse. Le formulaire peut être téléchargé sur le site ameli de l'Assurance Maladie. Le médecin traitant peut être généraliste ou spécialiste, libéral ou hospitalier, peu importe mais il est plus logique que ce soit votre médecin généraliste. C'est uniquement le médecin traitant qui établit la demande d'exonération du ticket modérateur et le protocole de soins. Si êtes amenés consulter un autre médecin que votre médecin traitant, il vous faut l'accord de ce dernier. Si vous ne l'avez pas, vous ne serez pas remboursé au niveau habituel, hormis quelques exceptions, dont par exemple les urgences, et le recours a certains spécialistes comme l'ophtalmologiste pour les diabétiques.

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