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Gynécologie : grossesse - quels sont les risques d'une grossesse si l'on a du diabète ?

La grossesse chez une femme diabétique comporte plus de risques qu'une grossesse normale si un strict contrôle de la glycémie n'est pas obtenu de la conception du bébé jusqu'à l'accouchement. Actuellement toute femme diabétique peut avoir des enfants normaux, nés à terme et par voie naturelle. La prise en charge a pour but d'éviter tout risque d'aggravation du diabète ou de ses complications chez la mère, et à mettre au monde un enfant en bonne santé.

Retentissement du diabète sur le fœtus (le bébé dans le ventre de sa mère)

Mon diabète peut-il être la cause d'avortements spontanés : oui, en cas de mauvais contrôle de la glycémie pendant la période qui commence juste avant la conception, et se poursuit pendant et après la conception. Cependant, si une femme souffre d'avortements à répétition, il convient de chercher à cela une autre cause que le diabète.

Est ce que le risque de malformation fœtale est plus élevé ? Oui, si votre diabète n'est pas bien équilibré, la fréquence des malformations graves est nettement plus élevée que chez les femmes non diabétiques, mais reste heureusement de l'ordre de 4%. Ceci est dû au mauvais contrôle du diabète pendant les premières semaines de la grossesse. Si votre diabète est parfaitement équilibré avant la conception, pendant la conception et dans les 2 mois qui suivent, la fréquence des malformations graves n'est pas augmentée par rapport aux femmes qui ne sont pas diabétiques. Les malformations les plus fréquentes dans le diabète non équilibré sont les malformations du système nerveux central, les malformations cardiaques, et les malformations rénales.

Vais-je avoir un bébé anormalement gros (ce que les médecins nomment la macrosomie fœtale) ? La macrosomie fœtale est due aux hyperglycémies maternelles pendant la grossesse. Le bébé reçoit le sucre en excès de sa mère, et normalise ses propres glycémies en fabriquant beaucoup d'insuline (ce que l'on appelle l'hyperinsulinisme). Le bébé stocke ces sucres sous forme de graisse. Mais, même si votre équilibre glycémique a été très bon pendant la grossesse, vous risquez d'avoir un gros bébé. En effet, la normoglycémie permanente, à chaque instant, est très difficile à obtenir, surtout dans le diabète traité à l'insuline. Ce qui est sûr, c'est que plus vos glycémies sont normales tout au long de votre grossesse, moins votre bébé souffrira de macrosomie fœtale. Lorsque la macrosomie est importante, elle expose à des difficultés pendant l'accouchement et donc à une augmentation du taux des césariennes.

Retentissement du diabète sur le déroulement de la grossesse

Je n'arrive pas à être enceinte, mon diabète est-il responsable? Non, la fécondité des femmes diabétiques est normale.

Qu'est ce qu'un hydramnios ? C'est un excès de liquide qui est décelé par l'échographiste. Il s'agit du liquide dans lequel baigne le fœtus, que l'on appelle le liquide amniotique. Un hydramnios est souvent noté à partir de 26 à 32 semaines de grossesse, même chez les diabétiques en apparence bien contrôlées. Il expose, s'il est important, à un accouchement prématuré.

Les infections urinaires sont plus fréquentes. Elles sont silencieuses, " sans symptôme" , c'est pourquoi il faut faire des recherches systématiques durant la grossesse. Elles sont un facteur d'accouchement prématuré.

L'hypertension artérielle gravidique, c'est à dire une augmentation de la tension artérielle pendant la grossesse est plus fréquente chez les femmes diabétiques que chez les femmes non diabétiques. Non soignée, elle peut être très grave, autant pour la mère que pour le bébé. On parle alors de " pré-éclampsie" ou de " toxémie gravidique" et l'un des signes de cette complication due à l'hypertension non soignée est l'apparition de protéines dans les urines de la mère. Il est donc essentiel de correctement vérifier votre tension artérielle tout au long de votre grossesse.

Retentissement de la grossesse sur le traitement du diabète soigné à l'insuline

L'évolution des besoins en insuline est la même que chez la femme non diabétique: les besoins en insuline peuvent baisser en tout début de grossesse, surtout si vous souffrez de nausées et de vomissements. A partir du deuxième trimestre de la grossesse, les besoins en insuline augmentent progressivement de 50 à 100%. En toute fin de grossesse, les doses se stabilisent ou diminuent jusqu'à l'accouchement. Dès l'accouchement, les besoins en insuline reviennent au niveau d'avant la grossesse, ou même en dessous. Comme ces variations ne se corrigent pas toutes seules, c'est la femme enceinte qui doit les pratiquer elle-même.

Hypoglycémies : les hypoglycémies sont dues à l'insulinothérapie. Elles sont fréquentes au début de la grossesse, parce que vous essayez d'obtenir une stricte normoglycémie. En revanche, elles sont moins fréquentes lorsque la stratégie de traitement destinée à obtenir une normoglycémie a été débuté avant la conception, une stratégie "obligatoire". Elles n'ont pas de répercussion défavorable sur le déroulement de la grossesse. Par ailleurs, Il faut savoir que les glycémies à jeun de toute femme enceinte, même non diabétique s'abaissent progressivement jusqu'à 60 mg/dl et qu'il faut donc revoir la normale de la glycémie capillaire à la baisse. Voir le chapitre hypoglycémie.

Risque d'acido-cétose diabétique : il est plus grand chez la femme enceinte. Il est favorisé par certains médicaments (cortisone, béta-mimétiques), par les infections, les vomissements... et surtout chez les femmes sous pompe à insuline en cas de dysfonctionnement. La recherche d'acétone dans les urines doit être systématique dès que la glycémie s'élève au dessus de 200 à 300 mg/dl en choisissant le chiffre de 200 pour les traitements par pompe à insuline. Voir le chapitre acétone.

Retentissement de la grossesse sur les complications du diabète

Rétinopathie : la grossesse peut aggraver une rétinopathie pré-existante. Ce risque d'aggravation disparaît après la grossesse qui ne peut pas créer de toute pièce une rétinopathie grave si l'état antérieur était normal ou peu altéré. Il faut néanmoins un très bon examen ophtalmologique avant la grossesse : les formes pré-prolifératives et prolifératives doivent être traitées. avant, bien que angiographie et laser soient possibles pendant la grossesse. Voir le chapitre rétinopathie. L'existence d'une rétinopathie n'est donc pas une contre-indication à la grossesse, mais impose un bilan et un traitement avant la grossesse. Un examen ophtalmologique doit être ensuite réalisé tous les 3 mois en l'absence de rétinopathie et tous les mois ou plus souvent en cas rétinopathie, quelqu'en soit le stade, et même dans la période qui suit l'accouchement.

Hypertension artérielle : une hypertension artérielle bien traitée avant la grossesse, n'est pas une contre-indication à être enceinte. Il faut respecter les contre-indications de certains anti-hypertenseurs au cours de la grossesse, et changer ces médicaments : ces modifications sont impératives. Comme écrit plus haut, il est essentiel de bien surveiller votre tension artérielle tout au long de votre grossesse. Voir le chapitre HTA.

Microalbuminurie positive : si votre fonction rénale est normale avant votre grossesse, il n'y a pas de problème. Il faut bien surveiller votre tension artérielle et votre fonction rénale tout au long de votre grossesse. Voir le chapitre néphropathie.

Créatinine élevée : si vous souffrez , avant la grossesse, d'une atteinte de votre fonction rénale avec une créatinine au dessus de 130 µmol/l, ou si votre protéinurie est très élevée (au dessus de 3 g/24 heures), il vous est alors déconseillé d'être enceinte. Ce n'est pas cependant une contre-indication absolue. Cela demande une discussion avec votre médecin, dans le cadre d'un projet parental conscient.

Atteinte des coronaires : c'était une contre-indication formelle à la grossesse.. En raison des progrès majeurs de la médecine et de la chirurgie dans ce domaine, là aussi, dans le cadre d'un projet parental conscient, cette éventualité peut être envisagée au cas par cas. Voir le chapitre coronaropathie.

Un bilan complet est donc nécessaire avant toute grossesse

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