Prise en charge préconceptionnelle :

La grossesse doit être " programmée" , en raison des risques évoqués au chapitre précédent. C'est une nécessité absolue, c'est la garantie du bien-être de la mère et du bébé à venir. Ceci impose une contraception efficace et une information chez toute jeune fille ou jeune femme diabétique, pour éviter toute grossesse " surprise" .

Lorsque la femme diabétique a un projet de bébé, commence la "prise en charge pré-conceptionnelle", c'est à dire la normalisation de la glycémie avant la conception et le bilan des complications.

La normalisation de la glycémie avant la conception : il faut multiplier les injections d'insuline. Pour normaliser les glycémies post-prandiales (après le repas), il faut une insuline rapide avant chaque repas. Pour normaliser les glycémies du réveil et avant chacun des autres repas, il faut de l'insuline lente en 1 ou 2 injections. On peut aussi avoir recours à la pompe à insuline, mais ceci n'est pas une obligation, d'autant qu'un dysfonctionnement peut être catastrophique pour le foetus. Il faut ensuite contrôler les résultats de ces multiples injections, en réalisant des glycémies capillaires avant et après chaque repas (1 heure 30 après le début du repas) et éventuellement pendant la nuit. L'alimentation doit être adaptée, régulière et équilibrée. Pendant la grossesse, on ne peut pas descendre au-dessous de 1700 calories par jour.

L'objectif est de ne pas dépasser 95 mg/dl avant les repas, et 120 mg/dl après les repas

Il est habituel de conseiller une période de normalisation glycémique de 3 mois avant la conception. On dit ainsi souvent que la grossesse de la femme diabétique dure 12 mois. Une HbA1c en dessous de 7%, habituellement acceptable, voire aux alentours de 6%, est peut-être encore trop élevée dans cette circonstance. Malgré l'optimisation de la prise en charge de ce type de grossesse en France, cet objectif d'excellence qui concerne quelques centaines de femmes par an, n'est atteint qu'insuffisemment. Cette situation très motivante est donc très pédagogique : telle diabétique qui jugeait son diabète "inéquilibrable" apprend qu'elle peut avoir des glycémies parfaites.

Le bilan des complications du diabète : comme nous l'avons vu au chapitre précédent " Risques" , un bilan complet des complications du diabète doit être pratiqué.

Une hospitalisation de semaine en diabétologie (voir le chapitre hospitalisation de semaine) avant la grossesse parait-être une bonne solution, pour réaliser tous ces bilans, mettre en place le meilleur schéma insulinique, et pratiquer le bilan " pré-grossesse" nécessaire à toute les femmes, diabétiques ou non (sérologie de la rubéole, de la toxoplasmose, du sida..., exiger l'arrêt du tabac, informer de la nécessité de connaître avec précision la date de début de la grossesse...). Une supplémentation en acide folique doit être prescrite 2 mois avant le début de la grossesse et pendant le premier mois.

Découverte d'une grossesse "surprise", sans bilan pré-conceptionnel

On pratiquera de la même façon : normalisation glycémique, multiplication des doses d'insuline, intensification de la surveillance des glycémies, ce qui contribuera à éviter la macrosomie, bilan des complications du diabète. Cette procédure se fera au mieux lors d'une hospitalisation de semaine en service de diabétologie. Si la grossesse a été débutée avec des glycémies anormales, ce n'est pas, pour la majorité des médecins et des patientes, une indication à l'avortement. Les échographies de contrôle peuvent être renforcées, notamment au deuxième trimestre et une décision d'avortement thérapeutique peut être prise, si besoin. S'il y a une demande forte d'avortement de la part de la patiente, il ne faut pas s'y opposer.

Surveillance de la grossesse :

Elle doit assurée par des consultations alternées de l'obstétricien et du diabétologue, tous les 15 jours.

La première échographie est demandée entre 8 et 12 semaines d'aménorrhée. Elle est centrée sur la date de détermination du terme. Elle doit être pratiquée par un spécialiste de l'échographie obstétricale.

A chaque consultation obstétricale, en plus de la surveillance commune à toute grossesse, insistons sur l'importance de la surveillance tensionnelle. Le dosage de l'uricémie et de la créatininémie, qui doivent tous les deux baisser, sont des marqueurs biologiques précurseurs d'une éventuelle élévation tensionnelle. La recherche d'une infection urinaire (ECBU) sera mensuelle.

Les consultations diabétologiques permettent de vérifier le bon équilibre glycémique aussi bien par l'étude des 6 glycémies capillaires quotidiennes que par l'HbA1c tous les 2 mois. La surveillance du poids permet de rectifier la ration calorique. Rappelons la nécessaire surveillance (ou dépistage) des complications du diabète évoqués au chapitre " Risques" .

Par principe, la recherche d'une éventuelle anomalie fœtale doit être faite par un échographiste spécialisé entre 18 et 20 semaines d'aménorrhée.

Surveillance du dernier trimestre : la surveillance fœtale se fait par un enregistrement du cœur fœtal tous les 8 jours ou plus souvent si nécessaire. Depuis l'extension de l'enregistrement fœtal à domicile (transmis par informatique, donc sans déplacement), les enregistrements quotidiens se développent. L'échographie à 32 semaines (7 mois) vérifie la morphologie, les mensurations fœtales, la localisation du placenta, la quantité de liquide amniotique, et le flux sanguin ombilical. La patiente peut également compter les mouvements actifs, 2 fois une ½ heure par jour.

Accouchement :

Dans l'idéal, toute femme diabétique devrait pouvoir accoucher dans un hôpital spécialisé (maternité de niveau 3) pour la prise en charge du diabète de la mère au moment de l'accouchement, associé à une unité de pédiatrie avec une réanimation néo-natale pour le bébé si nécessaire. Cette dernière condition est impérative s'il existe malheureusement une malformation foetal.

Choix de la voie d'accouchement : vers 36 semaines, on réfléchira déjà à la voie d'accouchement : voie basse ou césarienne programmée selon le poids estimé du fœtus. Le poids du fœtus est évalué par le gynécologue obstétricien et par l'échographiste, mais le résultat n'est pas toujours précis, les erreurs pouvant aller jusqu'à 1000 grammes. Si le fœtus semble trop gros, l'obstétricien préférera une césarienne pour éviter une difficulté lors du passage des épaules par voie basse. Si la voie basse est choisie, l'accouchement sera déclenché si possible après 38 semaines d'aménorrhée. Une anesthésie péridurale est souhaitable. Mais dans la majorité des cas, les grossesses vont jusqu'à leur terme de 40 semaines et le bébé peut naître par voie basse sans césarienne, s'il n' y a pas de macrosomie de plus de 4 kgs.

Comment gérer l'insuline le jour de l'accouchement ? Le jour de l'accouchement, l'alimentation se fera par apport de glucose en perfusion et les glycémies seront normalisées par de l'insuline administrée en intra-veineux par seringue électrique (le débit horaire d'insuline rapide est égal à la dose totale moyenne des jours précédents en additionnant toutes les insulines, divisée par 24). On contrôle les glycémies capillaires toutes les heures. Dès l'accouchement, après la délivrance, les doses d'insuline sont divisées par 2. Dès qu'une alimentation par la bouche sera possible, la patiente reprendra le même schéma insulinique qu'avant l'accouchement, mais en divisant toutes les doses par 2 ou au prorata de l'augmentation.

Prise en charge de l'enfant : dès la naissance, l'enfant est pris en charge par le pédiatre et hospitalisé en service spécialisé, le plus souvent et pour 48 heures maximum, pour surveillance et traitement préventif de l'hypoglycémie. En effet la quantité d'insuline fabriquée par l'enfant dépend de la glycémie de sa mère au moment de l'accouchement. Quand celle-ci est trop haute, le nouveau-né risque un malaise hypoglycémique car il fabrique trop d'insuline, alors qu'il n'a plus les apports trop élevés de sucre de sa mère. D'où l'importance de glycémies normales pendant l'accouchement. Les autres complications éventuelles seront bien entendu prises en charge.

L'allaitement dépend des désirs maternels, il est encouragé. Il n'est pas empêché par l'éventuelle courte hospitalisation du bébé en néo-natalogie