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Gynécologie : contraception - les différentes méthodes

La contraception orale ou "la pilule":

Les oestro-progestatifs : ce genre de pilule associe deux hormones, un "œstrogène" et un "progestatif." Il en existe plusieurs sortes, classées suivant l'époque à laquelle elles ont été inventées. Ce qui change d'une variété de pilule à l'autre, c'est le dosage des hormones qui les composent : elles contiennent plus ou moins d'oestrogène et plus ou moins de progestatif. On fait varier ces dosages pour tenter d'obtenir le meilleur effet contraceptif moyennant des effets secondaires cardio-vasculaires minimaux.

D'où la tendance de prescrire des pilules très peu dosées en oestrogènes. On a diminué les risques cardio-vasculaires en abaissant les oestrogènes de 50 à 30 µg. Il existe maintenant des pilules à 20 µg et moins. En réalité, ces pilules n'ont pas démontré leur avantage sur les plus anciennes. Dans les pilules les plus récentes, les fabriquants ont introduit des progestatifs dits "de troisième génération" (desogestrel ou le gestodene). Or ces pilules sont chères, non remboursées, ne présentent pas un avantage clairement démontrés par rapport à celles qui les précédaient et semblent même exposer à un risque plus élevé de thrombose veineuse. Il existe d'autres sortes de pilules, que l'on appelle "biphasiques" ou d'autres, triphasiques, qui les unes comme les autres, n'ont également aucun avantage démontré. C'est pourquoi, si vous devez recourir à une pilule oestro-progestative, nous vous conseillons une pilule monophasique à 30 µg d'oestrogène, comme le "Minidril", qui a, de plus, l'avantage d'être remboursée.

Attention, il y a des contre-indications à la prise d'un oestro-progestatif: l'hypertension artérielle, les affections coronariennes, les valvulopathies, les affections cérébro-vasculaires et les cancers mammaires. L'immobilisation prolongée (hospitalisation, alitement, chirurgie, plâtre) expose à un risque de thrombose veineuse, qui doit peut-être faire arrêter transitoirement la pilule. Le tabagisme constitue lui aussi un facteur de risque de thrombose.

Les progestatifs faiblement dosés (micro-progestatifs) : ces pilules ne contiennent que le progestatif et pas d'oestrogène. Citons 3 marques : Cerazette, Milligynon et Microval (cette dernière est la seule à être remboursée). Leur efficacité est similaire pour les trois, mais probablement légèrement inférieure à celle des oestro-progestatifs. Elles sont à prendre en continu et à heure fixe. Trois heures de retard dans la prise fait courir un risque de grossesse. C'est un inconvénient certain de ces pilules. Elles déclenchent une fois sur deux des effets secondaires sous forme de saignements au cours du cycle ou de cycles prolongés.

Les progestatifs à forte dose : cette méthode contraceptive reste encore à étudier de façon plus approfondie. Elle n'est jamais prescrite en premier et trouve sa place dans des cas très particuliers.

Les autres méthodes contraceptives en dehors de la "pilule"

L'implant sous-cutané d'un progestatif (Implanon) : cette méthode contraceptive consiste à insérer un implant sous la peau après une anesthésie locale. On le retire de la même façon. La contraception dure alors deux ou trois ans. Les difficultés d'implantation, et surtout de retrait (pouvant nécessiter une anesthésie générale) sont des effets indésirables rares mais réels.

La contraception mécanique par stérilet : au cours d'un examen gynécologique, on pose un stérilet (tout petit objet de cuivre) dans l'utérus, qui empêchera que l'oeuf fécondé ne s'implante et ne devienne un bébé. Le stérilet peut faire courir un risque infectieux. On le reserve donc aux femmes vivant en couple stable (pour limiter les maladies sexuellement transmissibles) et ayant déjà eu des enfants. Il peut être laissé cinq années au moins. Chez les patientes tolérant mal les stérilets au cuivre en raison de règles trop abondantes (ménorragies), un stérilet délivrant un progestatif (Mirena) peut être une bonne solution.

Le préservatif masculin : il présente l'énorme avantage d'empêcher la transmission des maladies sexuellement transmissibles, SIDA en premier lieu. Il représente un excellent moyen de contraception. Il est particulièrement indiqué chez les jeunes adultes et les adolescents, filles et garçons.

Le préservatif féminin a une efficacité contraceptive égale à celle du préservatif masculin. Il est moins couramment utilisé parce que plus cher et peut-être un peu plus compliqué à utiliser. Encore que... Il réduit lui aussi le risque de transmission des maladies sexuellement transmissibles et l'on peut encourager son utilisation..

La stérilisation tubaire ou ligature des trompes : elle nécessite une chirurgie. C'est une méthode à considérer comme définitive, ce qui impose une information complète et un délai de réflexion. Cette méthode doit rester la plus rare possible.

La pilule du lendemain ou contraception postcoïtale d'urgence : le Levonorgestrel (Norlevo), à la dose de 1.5 mg en deux prises de 12 à 24 heures d'intervalle, doit être administré dans les 72 heures suivant le rapport non protégé. Il est disponible en pharmacie sans prescription médicale. Les pharmaciens, les infirmières scolaires et les centres de planning familial sont autorisés à le dispenser de manière anonyme et gratuite aux mineures.

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